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Fraude em plano de saúde - Saiba como evita-las

Saiba quais são os seus direitos e o que é considerado fraude. Acompanhe a matéria do portal "consumidor moderno"



Fraude em plano de saúde: conheça os principais golpes


Fraudes e desperdícios resultaram em déficits de cerca de R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde em 2022.


Orientações para o consumidor


Elaine Souza de Oliveira, Consultora da Nova Assist, chama atenção para diversas práticas fraudulentas que devem ser evitadas. Entre elas estão: a utilização de terceiros ou empréstimo de carteirinha, falsa informação de estado clínico, quebra de recibos ou notas fiscais, fornecimento de informações falsas na contratação do plano e solicitação de reembolso de despesas não desembolsadas.


Sobre o reembolso de despesas médicas, Elaine declara que os consumidores devem respeitar as obrigações contratuais e as despesas efetuadas pelo beneficiário de acordo com o artigo 12 da Lei nº. 9.656/1998. “Solicitar reembolso de despesas médicas que estejam dentro das diretrizes estabelecidas não configura crime, mas sim um direito importante para os pacientes, garantindo assim a liberdade de escolha do profissional e estabelecimento de saúde”.


A operadora deve informar de forma clara e acessível os procedimentos que o consumidor pode utilizar. O plano de saúde deve garantir ainda que o valor devido para reembolso não seja menor do que seria pago diretamente ao prestador de saúde. Caso o procedimento não esteja no Rol de Procedimentos da ANS, a operadora não terá obrigação de realizar o reembolso.


“Analogamente à ausência de política de reembolso, a legislação autoriza o reembolso em casos específicos, como a falta de profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível no município, impossibilidade de transporte até uma cidade com prestador ou necessidade de atendimento de urgência ou emergência”, explica Elaine.

Por fim, tanto os usuários quanto os prestadores de serviços de saúde devem agir de acordo com as normas estabelecidas, evitando práticas fraudulentas e buscando a regularização de eventuais problemas junto à ANS.




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